我院修订《关于加强医疗保险特殊疾病门诊管理办法》

发布时间：2010-7-21 录入者：晓辉 浏览次数：127【字体：大 中 小】【打印】【关闭】

 

我院修订《关于加强医疗保险特殊疾病门诊管理办法》

为进一步加强医疗保险特殊疾病门诊病人医疗管理，合理的使用有限的定额经费，根据《五莲县医疗保险定点医疗机构特殊疾病医疗服务协议》及上级有关政策，结合我院实际，对《五莲县人民医院离休干部特殊疾病人员门诊医疗管理暂行办法》特殊疾病管理部分进行修订。

凡定点我院的城镇职工（居民）基本医疗保险特殊疾病门诊病人，一律通过医保门诊接诊（急诊、传染病除外），其他科室不得接诊医保门诊病人，也无权开具特殊疾病门诊专用处方。医保门诊接诊医师要将特保病人所需检查、用药、会诊等情况，全部记录在特病病历上。检查治疗结束后，将报告单附在病历上，同时，医保门诊接诊医师应按有关规定严格核对人、证、病历是否相符，对人、证不符的就诊人员，接诊医师不予办理有关手续。特病病人因病情需要其他专科会诊，先由医保门诊医师提出会诊意见，再由专科医师检查、诊治，并将病情及处理意见填写在门诊本式病历上，医保门诊医师根据专科医师处理意见及《山东省基本医疗保险药品目录》给病人出具处方，辅助检查申请单。

特殊疾病患者就诊，要持《五莲县城镇职工（居民）基本医疗保险特、慢性疾病门诊医疗证》和医保卡到医保科进行登记，建立特病档案，使用专用病历并加盖特殊疾病印章，医生所出具的处方及辅助检查单加盖特保门诊印章，专人管理、妥善保管，不得个人私自存放。

特殊疾病的门诊诊治，实行特病特治，以医疗保险证上确定的病种和并发症为准，只能做与确定病种有关的检查，取与其有关的药品，应使用特病处方。对规定之外的疾病，按普通医保规定处理，取药用普通处方。

医保门诊要在出具的检查申请单上加盖特殊疾病印章；收费处不得将未盖特殊疾病印章的检查单使用特病卡收费；各检查科室要认真核对申请单的姓名与收费小票姓名是否一致，可要求检查病人出示医疗保险证，对不符合规定的，有权要求病人重新交费。医保科每日将前一天发生的特殊疾病检查病人名单打印出来，分送到各相关科室核对，并由相关科室主任签字，发现问题及时处理。

特殊疾病人员的门诊用药执行《山东省基本医疗保险药品目录》，使用非目录药品的，费用由个人负担，用普通处方。门诊用药尽量使用甲类目录药，确需使用乙类目录药品的，费用由个人自负5%后，再按规定报销。门诊急性病一般不超过3天量，慢性病不超过7天量，原则上每天处方值不超过30元。对于不宜拆瓶（盒）分装的药品，可成瓶（盒）使用。不准重复使用同类药品和每天多处方开药。否则，收费处不予记账，药房不能发药。

医院成立特殊疾病门诊医疗管理督察小组，不定期对各有关科室的落实情况进行检查，检查结果纳入医院整体量化考核指标，并在医院《督察情况》上通报。对不实行特病特治、弄虚作假、冒名顶替检查、治疗取药的，一经查实，有关人员除补交等额费用外，还将加倍处罚；对利用医保证、卡套取医保基金的行为，一经查实，除追回所套取的基金外，对当事人扣发半年奖金，依情节轻重给予诫勉谈话或通报批评，触犯法律的将移送司法机关处理；对违反用药管理的，超过剂量限额或重复使用同类药品的，按方值记入相应科室成本，并对相关责任人进行通报批评，并按规定予以经济处罚；对转借他人使用特殊疾病门诊医疗证、卡的，经调查属实，除追回相关费用，将建议县医保处暂停或取消其特病资格。

相关科室要加强管理，科室人员违反规定，造成不利影响，要追究科室负责人管理责任。